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●在数字化背景下,检察机关不能仅满足于个案的办理,而是应当以数字为牵引,通过数据建模、融合审查、类案监督的方式从个案办理中发现类案监督线索,从而精准打击医保诈骗犯罪,以检察监督促医保基金监管质效提升,为守护医保基金贡献检察力量。

●强化行刑衔接工作,与医保局、人社局开展数据分析技术协作,充分运用医保诈骗模型,定期为医保局提供数据分析支持,帮助医保局智能核查异常数据,并与医保局建立健全案件线索的移送制度,加强线索移送、接收衔接,完善案件处理信息通报机制,形成行刑整体共治,提升医保基金监管质效。

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”,是支撑医保制度的物质基础。现实中由于监管部门人员不足、监管手段不完善等原因,医保诈骗行为普遍存在且难以被发现。特别是隐瞒病因类医保诈骗,在医疗报销过程中因医疗机构或医疗保险经办机构缺乏相应手段,无法对患者伤势成因进行实质性审查,因工伤或第三方责任导致受伤的参保人员在就医或报销时隐瞒受伤的真实原因,用医保基金结算医疗费用,导致医保基金被骗。

通过对该类医保诈骗行为模式进行分析,发现有以下几个特点:一是手段隐蔽、甄别困难。在现有医疗报销制度下,参保人员既可选择医保卡结算,也可选择就医后凭医疗发票进行结算,不论选择哪种方式,工作人员对于病因的审查都只能凭借医生诊断书及参保人员自述。如果参保人员在就医时向医生隐瞒伤势成因,医保工作人员则无法进行审查、甄别。二是社会危害性大。医疗保险是我国社会保障五大险种之一,由单位和个人共同缴纳,旨在为参保人员提供基本医疗保险,是老百姓的“看病钱”“救命钱”。医保诈骗行为直接侵害了广大参保人员的利益,甚至导致医保基金流失,影响医疗保障基金的安全运行。三是打击难度大。由于医保诈骗手段隐蔽,单凭医保监管机构或者公安机关难以发现,需多部门协同配合。但通过传统手段,往往难以从成千上万的参保人员中精准锁定犯罪嫌疑人,对医保诈骗行为的前期线索排摸成了打击犯罪的难点、痛点。

对这类案件进一步分析,不难发现参保人员伤情成因其实有迹可循,甚至大多数伤情成因可以在相关部门的大数据中反映出来,如因交通肇事造成伤情的参保人员往往在发生交通事故后会选择报警处理,那么公安机关的数据中就已经记载了其伤势的成因。同理,因他人伤害、工伤造成伤情的也能从相应的单位中找到伤势成因。由此,运用大数据对此类医保诈骗进行查处具备数据基础。

在数字化背景下,检察机关不能仅满足于个案的办理,而是应当以数字为牵引,通过数据建模、融合审查、类案监督的方式从个案办理中发现类案监督线索,从而精准打击医保诈骗犯罪,以检察监督促医保基金监管质效提升,为守护医保基金贡献检察力量。

一是构建数据模型,精准锁定监督目标。通过分析研判,发现隐瞒病因类医保诈骗案中的关键信息。如就医资料、事故处理材料、报销资料均能实现数据提取,大数据监督路径可行,关键是对上述数据的提取及筛查。一方面需要打通与公安机关、人社部门、医保部门等单位的数据壁垒,以获取交通事故数据、故意伤害案件数据、工伤报销数据、医保报销数据等,并将上述数据进行清洗,为后续的数据筛查做好准备。另一方面,根据案件特点梳理行为要素,并归纳出数据筛查逻辑并以此构建数据模型。第一步,初筛伤情数据。将医保数据通过模型筛选出有外伤记录数据;从交通事故等简化信息中,通过模型筛选出有伤情认定的数据。第二步,归拢有效数据。将两组数据进行交集,筛选出同一人员既有交通事故记录又存在医保报销的数据,再缩小审查范围,筛选出就医时间在事故发生时间两年内的数据。第三步,区分异常类别。通过医保支出类型运算,以报销金额6000元为临界点,梳理出报销少于及大于6000元的不同类别数据;第四步,向公安机关调取异常数据涉及的事故责任认定书及笔录等材料,并向医院调取涉案人员就诊时签署的承诺书,通过人工核查,依据事故责任认定及医保报销比例,精准锁定监督目标。

二是运用融合手段,深挖彻查医保诈骗。实践中,医保诈骗的背后可能存在监管机构监管不到位的情况。检察机关必须强化系统思维,立足检察职能,充分发挥一体化办案机制优势,开展融合式办案。加强检察机关内部的信息共享、共用,充分运用现有数据,做到深挖、用尽。公益诉讼部门运用调查手段助力刑事检察部门,两部门一体履职,同向发力,深挖背后的社会治理问题,以发送检察建议、跟进监督等方式帮助医保基金监管部门依法行政,提升监管质效,达到办一案、治一片的社会效果。

三是建立长效机制,实现行刑整体共治。面对医疗报销审核难暴露出来的行政机关之间的信息不畅问题,积极推动公安机关、医保部门、人社部门探索建立信息交互机制,破解“信息孤岛”,实现数据源部门互联互通、数据资源调度共享常态化。强化行刑衔接工作,与医保局、人社局开展数据分析技术协作,充分运用医保诈骗分析模型,定期为医保局提供数据分析支持,帮助医保局智能核查异常数据,并与医保局建立健全案件线索的移送制度,加强线索移送、接收衔接,完善案件处理信息通报机制,形成行刑整体共治,提升医保基金监管质效。

(作者单位:浙江省海盐县人民检察院)

关键词： 借助数字化手段监督整治医保诈骗